Kinh nghiệm của một số quốc gia
Theo Cục Điều tra liên bang Mỹ, ngành bảo hiểm Mỹ có hơn 7.000 công ty với doanh thu hơn 1.000 tỉ USD mỗi năm. Tuy nhiên, “thuyền to thì sóng lớn”, chỉ riêng trục lợi bảo hiểm nhân thọ đã gây ra 74,4 tỉ USD tổn thất hàng năm cho các doanh nghiệp, được xếp là loại trục lợi bảo hiểm gây thiệt hại lớn thứ hai trên toàn nước Mỹ. Dù người tiêu dùng không phải là mục tiêu chính, chi phí trục lợi bảo hiểm vẫn có thể khiến họ phải trả nhiều tiền hơn cho các sản phẩm bảo hiểm.
Hồ sơ bệnh án giả nhằm trục lợi bảo hiểm bị cơ quan chức năng thu giữ
Các công ty bảo hiểm nhân thọ xác định kê khai thông tin y tế sai lệch (medical misrepresentation), trục lợi của đại lý (agent fraud) và trục lợi hình sự (criminal fraud) là các loại trục lợi đáng lo ngại nhất. Theo Reinsurance Group of America, ước tính có từ – 3% trong số tất cả các yêu cầu bồi thường bảo hiểm nhân thọ được điều tra về trục lợi hoặc kê khai thông tin sai sự thật. Đặc biệt, 87,5% các công ty bảo hiểm nhân thọ cho biết họ đã hạn chế các dịch vụ của mình vì lo ngại rủi ro bị trục lợi.
Ở thời điểm hiện nay, những tiến bộ trong công nghệ ở Mỹ đã mang lại hy vọng cho việc chống trục lợi, với việc các công ty bảo hiểm đầu tư vào các hệ thống phát hiện trục lợi tự động để xác định và ngăn chặn các hoạt động trục lợi ngay từ đầu. Một cuộc khảo sát năm 2021 của Liên minh chống trục lợi bảo hiểm (CAIF) cho thấy sự tích hợp rộng rãi của các hệ thống này trong các doanh nghiệp bảo hiểm, phản ánh lập trường của cả chính phủ và doanh nghiệp là chủ động chống trục lợi.
Nhận thức được mức độ nghiêm trọng của vấn đề trục lợi bảo hiểm, khá nhiều các quốc gia đã thiết lập những cơ chế khác nhau để phòng chống hiện tượng này, như thành lập các cơ quan chuyên phòng chống trục lợi bảo hiểm (Văn phòng quốc gia về tội phạm bảo hiểm NICB, Hiệp hội quốc gia Cơ quan quản lý bảo hiểm Mỹ (NAIC); Cơ quan Chiến lược quốc gia về gian lận (NFSA) của Anh; thiết lập các cơ sở dữ liệu để phòng chống trục lợi bảo hiểm (cơ sở dữ liệu NICB VIN và ISO ClaimSearch của Mỹ; hệ thống IRS của Úc; cơ sở dữ liệu về trục lợi quốc gia (NFD) và cơ sở dữ liệu về trục lợi của nhân viên (SFD) của Anh…); thiết lập các cơ chế khuyến khích việc cung cấp thông tin về hành vi trục lợi bảo hiểm (Úc, Anh…).
Quy định pháp luật ngày càng nghiêm khắc
Tại Mỹ, NAIC đã đưa ra dự thảo luật mẫu về phòng chống trục lợi bảo hiểm (luật mẫu V-680-1). Theo luật mẫu này, các hành vi trục lợi bảo hiểm bao gồm hành vi của cả người tham gia bảo hiểm và các công ty bảo hiểm, cũng như nhân viên của các công ty bảo hiểm. Hành vi trục lợi bảo hiểm bị coi là hành vi nghiêm trọng, có thể bị phạt tiền, phạt tù, bồi hoàn thiệt hại, không cho phép tham gia trong ngành bảo hiểm… Đến nay, Mỹ có 51 bang ghi nhận trục lợi bảo hiểm là hành vi phạm tội. Chẳng hạn, tại bang Texas, nếu trục lợi số tiền bồi thường từ 200.000 USD trở lên hoặc hành động phạm tội gây thiệt hại nghiêm trọng về người (tử vong hoặc bị thương nặng) thì bị phạt tù từ 5 năm đến 99 năm hoặc tù chung thân và bị xử phạt 10.000 USD.
Công an triệt phá nhiều đường dây trục lợi bảo hiểm lớn tại Việt Nam
Tại Anh, theo quy định tại luật Hợp đồng bảo hiểm của Anh, trục lợi bảo hiểm bị xử phạt hình sự theo Đạo luật chống gian lận năm 2006. Theo đó, hành vi gian lận có thể bị xử phạt tiền hoặc phạt tù lên đến 12 tháng (đối với gian lận ở mức trung bình), hoặc phạt tiền hoặc phạt tù lên đến 10 năm (đối với gian lận ở mức nghiêm trọng). Đạo luật này được xem là công cụ hữu hiệu trong việc chống lại trục lợi bảo hiểm của Ủy ban phòng chống trục lợi bảo hiểm và Cơ quan giám sát dịch vụ tài chính Anh Quốc.
Luật pháp Úc cũng xác định hành vi trục lợi bảo hiểm là một hành vi trộm cắp, do vậy có quy định hình phạt căn cứ vào tính chất, mức độ của hành vi, bao gồm cả phạt tù và phạt tiền. Về mặt tài chính, những người bị buộc tội trục lợi sẽ bị ảnh hưởng rất nhiều, họ có thể rất khó để tiếp tục được bảo hiểm, bị đánh tụt hạng tín nhiệm, phải đối mặt với các cuộc kiểm tra trong tương lai. Ngoài ra, họ còn có thể không được phép làm việc trong một số lĩnh vực. Khi trục lợi bảo hiểm bị kết tội hình sự thì mức án tùy vào tính chất, mức độ phạm tội, và mỗi bang lại quy định khác nhau. Ví dụ: bang New South Wales mức án có thể lên đến 10 năm tù, bang Queensland mức án từ 5 đến 12 năm tù.
Còn tại Hàn Quốc, theo quy định tại luật Kinh doanh bảo hiểm, nếu chủ hợp đồng, người được bảo hiểm, hoặc người bị hại có hành vi gian lận bảo hiểm thì người đó sẽ bị truy cứu trách nhiệm hình sự. Theo quy định tại luật Hình sự Hàn Quốc, một người có hành vi gian lận sẽ bị phạt tù lên tới 10 năm hoặc phạt tiền lên đến 20 triệu won.
Theo quy định tại Bộ luật Hình sự Canada, hành vi gian lận bảo hiểm được coi là tội phạm hình sự. Gian lận bảo hiểm là khi cá nhân cố tình cung cấp thông tin sai trong đơn yêu cầu bảo hiểm hoặc yêu cầu bồi thường bảo hiểm. Các mức phạt đối với hành vi gian lận bảo hiểm dựa trên mức chênh lệch giữa giá trị của hợp đồng bảo hiểm và mức lương trung bình năm. Trường hợp giá trị hợp đồng bảo hiểm vượt quá ba lần mức lương trung bình năm là mức độ vi phạm nặng nhất, người vi phạm sẽ bị phạt tù lên đến 7 năm.
(Kỳ 4: Các giải pháp phòng, chống hành vi trục lợi bảo hiểm)
Theo Cục Quản lý Giám sát bảo hiểm, Bộ Tài chính, hiện quy định của pháp luật xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm của Việt Nam đã rất chặt chẽ, gian lận trong kinh doanh bảo hiểm là tội hình sự, trước đây chỉ xử lý dân sự theo quan hệ hợp đồng, nay hình sự hóa hành vi gian lận bảo hiểm từ năm 2015 trong Bộ luật Hình sự, rất nghiêm minh.
Theo quy định pháp luật hiện hành, có 3 hình thức chế tài chính đối với hành vi gian lận trong kinh doanh bảo hiểm:
– Chế tài dân sự: Đối với các quan hệ liên quan đến bảo hiểm sẽ được áp dụng theo quy định của pháp luật chuyên ngành là luật Kinh doanh Bảo hiểm năm 2022 căn cứ trên những nguyên tắc cơ bản của Bộ luật Dân sự 2015. Theo quy định về trách nhiệm và hậu quả pháp lý do vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin tại khoản 2 Điều 22 luật Kinh doanh Bảo hiểm năm 2022, doanh nghiệp bảo hiểm được quyền hủy hợp đồng bảo hiểm, không phải bồi thường, trả tiền bảo hiểm và buộc bên mua bảo hiểm bồi thường thiệt hại phát sinh (nếu có) khi bên mua bảo hiểm cố ý cung cấp không đầy đủ thông tin hoặc cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được bồi thường, trả tiền bảo hiểm.
Ngoài trường hợp nêu trên, nếu hợp đồng bảo hiểm được giao kết do bị lừa dối thì hợp đồng bảo hiểm đó sẽ bị vô hiệu, doanh nghiệp bảo hiểm và bên mua bảo hiểm hoàn trả cho nhau những gì đã nhận và bên có lỗi gây thiệt hại thì phải bồi thường.
– Chế tài xử lý vi phạm hành chính: Hành vi trục lợi bảo hiểm khi đủ các yếu tố cấu thành hành vi vi phạm pháp luật hành chính nhưng chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự thì cơ quan nhà nước có thẩm quyền có thể áp dụng ngay lập tức hình thức xử phạt vi phạm hành chính và đồng thời áp dụng biện pháp chế tài dân sự (nếu có). Theo quy định tại Điều 14 Nghị định số 98/2013/NĐ-CP quy định xử phạt đối với hành vi vi phạm các quy định về bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm: người vi phạm sẽ bị phạt tiền từ 90 – 100 triệu đồng đối với một trong các hành vi vi phạm về gian lận trong kinh doanh bảo hiểm mà số tiền chiếm đoạt dưới 20 triệu đồng hoặc gây thiệt hại dưới 50 triệu đồng hoặc chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự, cụ thể như sau:
+ Thông đồng với người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm để giải quyết bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm trái pháp luật;
+ Giả mạo tài liệu, cố ý làm sai lệch thông tin trong hồ sơ yêu cầu bồi thường, trả tiền bảo hiểm;
+ Tự gây thiệt hại về tài sản, sức khỏe của mình để hưởng quyền lợi bảo hiểm, trừ trường hợp luật quy định khác.
– Chế tài hình sự: Trong Bộ luật Hình sự năm 2015, sửa đổi, bổ sung năm 2017, hành vi trục lợi bảo hiểm bị truy cứu trách nhiệm hình sự với tội danh “Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm” hoặc “Tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản”. Cùng là những hành vi trục lợi bảo hiểm được quy định trong Nghị định số 98/2013/NĐ-CP nêu trên, nhưng với mức độ vi phạm “vượt ngưỡng” của Nghị định, số tiền chiếm đoạt từ 20 triệu đồng trở lên sẽ bị truy cứu trách nhiệm hình sự về Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm được quy định tại Điều 213 BLHS 2015.
Đối với Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm, mức hình phạt cao nhất lên đến 7 năm tù, đồng thời có thể bị phạt tiền từ 10 – 100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1 – 5 năm. Ngoài ra, hành vi trục lợi bảo hiểm còn có thể bị xử phạt nặng hơn nếu xét hành vi vi phạm cấu thành Tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản quy định Điều 174 BLHS 2015.
Đối với tội danh này, mức hình phạt cao nhất là tù chung thân, ngoài ra, người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10 – 100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1 – 5 năm hoặc tịch thu một phần hoặc toàn bộ tài sản.
